Rampignado

 

Nome Tesserato SI NO
Cognome Nome Società Codice Società
Indrizzo N° Tessera
Cap -Città - Provincia - - Categoria
Telefono Ente
e-mail Indirizzo Società
Sesso: M F Cap - Città -
Provincia
- -
Data di nascita
(gg-mm-aaaa)
- -

Cicloturista Agonista
Tipo di percorso: Marathon Medio fondo

Rampign....hard

taglia maglia      S           M          L         XL

 

Quota di Partecipazione:

Marathon e Medio Fondo entro il 15 maggio 2008 
€. 22,00

Marathon e Medio Fondo entro il 31 maggio 2008  €. 26,00

Rampign...hard entro il 30 aprile 2008  €. 30,00

le iscrizioni per la Marathon e la Medio Fondo sono aperte domenica mattina fino alle ore 8,30 a €. 30,00

Le Iscrizioni su internet  e per fax saranno accettate fino a venerdì 30 maggio

Non saranno accettate iscrizioni incomplete e senza il versamento allegato

Pagamento:
Bonifico bancario Banca di Caraglio Ag.Bernezzo ABI08439 CAB47070 c/c0401852
C.C.P. n° 12724126

intestato a Rampignado Team Via Regina Margherita,5 12010 Bernezzo (Cn)

Inviare copia della ricevuto del versamento al fax n. 0171 683956 oppure per e-mail a info@rampignado.com

Importante: con la firma del presente modulo di iscrizione dichiaro di conoscere e di accettare il regolamento della Rampignado. Dichiaro di essere fisicamente sano e che l'idoneità alla partecipazione è stata accertata da un medico. Mi iscrivo volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivati dalla mia partecipazione all'evento: cadute, contatti con veicolo, con altri partecipanti, spettatori o altro. Per i non tesserati, in base alle vigenti normative legge settore non agonistico D.M . 280283, tutela sanitaria, gli organizzatori non sono tenuti a richiedere obbligatoriamente il certificato medico di sana e robusta costituzione fisica. Essendo a conoscenza di quanto sopra, considero l'accettazione dell'iscrizione, per mio conto e nell'i nteresse di nessun altro, sollevo e libero il Comitato Organizzatore, gli Enti promotori, i collaboratori e tutto il personale di servizio sul percorso, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilit\'e0 di ogni tipo, conosciuti o sconosciuti, derivanti dalla mia partecipazione. Sono a conoscenza di tenere indenni gli Organizzatori da eventuali danni eccedenti i massimali previsti dalle condizioni dell'assicurazione di responsabilita' civile espressamente stipulata. Una volta accettata l'iscrizione, la quota di partecipazione non è rimborsabile anche in caso di disdetta. Concedo la mia autorizzazione ad utilizzare fotografie, nastri video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. I dati personali saranno trattati nel rispetto della legge 675/96.

     

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Tel. n° 0171- 40.14.58
Fax  n° 0171- 68.39.56